根本原因分析——追根溯源
在医学上，很容易理解治疗症状和治愈疾病之间的区别。例如，手腕骨折真的很疼！但是止痛药只会消除症状；您需要不同的治疗方法来帮助您的骨骼正常愈合。
但是当你在工作中遇到问题时你会怎么做？你是直接跳进去治疗症状，还是停下来考虑是否真的有更深层次的问题需要你注意？如果你只解决症状——你在表面上看到的——问题几乎肯定会再次出现，并且需要一遍又一遍地解决。
但是，如果您更深入地了解导致问题的原因，则可以修复底层系统和流程，使其永远消失。
什么是根本原因分析？
根本原因分析 (RCA) 是一种流行且经常使用的技术，可帮助人们首先回答问题发生的原因。它试图使用一组特定的步骤和相关工具来确定问题的根源，以找到问题的主要原因，以便您可以：
• 确定发生了什么。
• 确定它发生的原因。
• 弄清楚如何做才能减少再次发生的可能性。
RCA 假设系统和事件是相互关联的。一个区域的动作会触发另一个区域的动作，然后再触发另一个区域的动作，依此类推。通过追溯这些操作，您可以发现问题从哪里开始，以及它是如何发展成您现在面临的症状的。
您通常会发现三种基本类型的原因：
• 物理原因——有形的物质物品以某种方式失效（例如，汽车的刹车停止工作）。
• 人为原因——人们做错了什么，或者没有做需要做的事情。人为原因通常会导致物理原因（例如，没有人加注制动液，导致刹车失灵）。
• 组织原因——人们用来做决定或工作的系统、流程或政策有问题（例如，没有人负责车辆维护，每个人都认为其他人已经加了制动液）。
RCA 着眼于所有三种类型的原因。它涉及调查负面影响的模式，发现系统中隐藏的缺陷，以及发现导致问题的具体行动。这通常意味着 RCA 揭示了不止一个根本原因。
提示：
您几乎可以将 RCA 应用于任何情况。确定您的调查要走多远需要良好的判断力和常识。从理论上讲，您可以继续将根本原因追溯到石器时代，但这种努力没有任何用处。当你发现一个实际上可以改变的重要原因时，要小心理解。
根本原因分析过程
RCA 有五个可识别的步骤。
第一步：定义问题
你看到发生了什么？
具体症状是什么？
第二步：收集数据
你有什么证据证明问题存在？
问题存在多久了？
问题的影响是什么？
在继续查看导致问题的因素之前，您需要全面分析情况。为了最大限度地提高 RCA 的有效性，请将了解情况的所有人——专家和一线员工——聚集在一起。最熟悉问题的人可以帮助您更好地理解问题。
这个阶段的一个有用工具是CATWOE。通过此流程，您可以从不同的角度看待同一情况：客户、实施解决方案的人员（参与者）、受影响的转型流程、世界观、流程所有者和环境约束。
第三步：确定可能的原因
导致问题的事件顺序是什么？
什么条件允许问题发生？
中心问题的发生还有哪些其他问题？
在此阶段，找出尽可能多的起因。很多时候，人们会识别一两个因素然后停下来，但这还不够。使用 RCA，您不想简单地处理最明显的原因——您想要更深入地挖掘。
使用这些工具来帮助确定原因：
欣赏——用事实问“那又怎样？” 确定一个事实的所有可能后果。
5个为什么——问“为什么？” 直到找到问题的根源。
向下钻取——将问题分解成细小的部分，以便更好地了解全局。
因果图——创建一个包含所有可能原因的图表，以查看问题可能从哪里开始。
第四步：确定根本原因
为什么会存在因果关系？
问题发生的真正原因是什么？
使用您用于识别因果因素（在第三步中）的相同工具来查看每个因素的根源。这些工具旨在鼓励您在因果关系的各个层面进行更深入的挖掘。
第五步：推荐和实施解决方案
你能做些什么来防止问题再次发生？
解决方案将如何实施？
谁来负责？
实施解决方案的风险是什么？
分析您的因果过程，并确定各种系统所需的更改。提前计划以预测解决方案的效果也很重要。这样，您可以在潜在故障发生之前发现它们。
这样做的一种方法是使用故障模式和影响分析(FMEA)。该工具建立在风险分析的理念之上，用于识别解决方案可能失败的点。FMEA 也是一个很好的系统，可以在整个组织中实施；开始时使用 FMEA 的系统和流程越多，您将来遇到需要 RCA 的问题的可能性就越小。
影响分析是这里的另一个有用工具。这有助于您探索更改对系统或组织的不同部分可能产生的正面和负面影响。
另一个可以采用的好策略是Kaizen，即持续改进。这就是不断的小变化创造更好的整体系统的想法。Kaizen 还强调，最接近流程的人员应该找出需要改进的地方。同样，随着 Kaizen 在您的公司中运行良好，可以快速有效地识别和解决问题的根本原因。
关键点
根本原因分析是理解和解决问题的有用过程。
找出正在发生的负面事件。然后，查看围绕这些问题的复杂系统，并确定关键故障点。最后，确定解决这些关键点或根本原因的解决方案。
您可以使用许多工具来支持您的 RCA 过程。因果图和5个为什么是流程本身不可或缺的一部分，而FMEA和Kaizen有助于最大限度地减少未来对 RCA 的需求。
作为一种分析工具，RCA 是对重大问题以及导致这些问题的事件和因素进行全面、全系统审查的重要方法。
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